Cronaca di due infortuni che non dovevano accadere
Tra le rubriche più seguite del mondo HSE ci sono quelle dedicate all’analisi degli infortuni, perché il racconto di ciò che è andato storto consente a tecnici, RSPP e preposti di riconoscere situazioni simili nella propria realtà. Una delle testate storiche del settore ha dedicato una sezione fissa, “Imparare dagli errori”, proprio alla descrizione di casi reali, dai lavori in quota alle attività di pulizia, dalle cadute nei motopescherecci agli incidenti che coinvolgono autisti di autobus. Queste cronache mostrano come, dietro eventi apparentemente casuali, si nascondano spesso schemi ricorrenti: mancanza di formazione, procedure disattese, pressioni produttive, sottovalutazione del rischio.
Immaginiamo due infortuni-tipo che potrebbero trovare spazio in una cronaca ragionata. Nel primo caso, un operaio generico, da poco assunto, viene incaricato di effettuare lavori di pulizia in quota su una copertura industriale leggermente inclinata. Mancano parapetti, non è predisposto un sistema di ancoraggio per l’uso di imbracature, non esiste un piano di lavoro specifico. L’operaio procede sulla copertura, cammina su lastre non portanti e precipita attraverso una zona fragile, riportando lesioni gravissime. Nel secondo caso, un addetto alla conduzione di un mezzo di cantiere, stremato da turni prolungati e da una notte di riposo incompleta, perde il controllo del veicolo su un percorso interno, urta un collega a piedi e provoca un investimento con esiti molto gravi.
In entrambi gli scenari si intrecciano elementi tecnici e organizzativi. Nel lavoro in quota mancano le misure di prevenzione di base (progetto della postazione, dispositivi collettivi e individuali, verifica delle superfici calpestabili), ma manca anche una valutazione approfondita dei rischi e, spesso, la consapevolezza che la semplice “pulizia” su coperture e lucernari è di per sé un’attività ad alto rischio, da trattare con la stessa serietà di un lavoro edile complesso. Nel caso dell’investimento con mezzo di cantiere, oltre ai profili legati alla viabilità interna e ai dispositivi del mezzo, emergono i fattori legati alla gestione dei turni, alla fatica e alla mancanza di limiti effettivi alle ore di guida, che trasformano un rischio gestibile in un incidente annunciato.
Le cronache specialistiche ricordano come questi infortuni, se letti a posteriori, rivelino quasi sempre la presenza di “quasi incidenti” pregressi, segnali ignorati, piccoli adattamenti organizzativi che hanno normalizzato la devianza. L’approccio suggerito è quello di trasformare ogni evento in materiale di apprendimento collettivo: ricostruire non solo la dinamica tecnica, ma anche le decisioni prese, le omissioni, le pressioni e i conflitti tra produttività e sicurezza. Da qui discende l’importanza di una cultura aziendale che non si limiti a cercare il colpevole, ma che usi l’evento come occasione per ripensare procedure, formazione, ruoli e controllo operativo.
Nel contesto delle strategie nazionali di prevenzione, il racconto degli infortuni viene affiancato da strumenti che supportano una gestione più sistemica, come modelli organizzativi integrati, piattaforme digitali per la gestione HSE e progetti di formazione avanzata pensati per trasformare RSPP e preposti in protagonisti dell’analisi degli errori. L’obiettivo è abbandonare definitivamente la logica reattiva, che interviene solo dopo l’incidente, per costruire sistemi che imparano dai propri quasi incidenti, dalle segnalazioni e dai dati, evitando che la stessa dinamica si ripeta in contesti diversi.
Conclusione
I due infortuni raccontati – la caduta dalla copertura fragile e l’investimento con mezzo di cantiere – non sono frutto del destino, ma la conseguenza di scelte e omissioni che potevano essere diverse. Imparare dagli errori significa accettare di guardare con onestà ai propri incidenti, rompere il silenzio sui quasi incidenti e usare ogni evento come motore di cambiamento organizzativo. Solo così le cronache smettono di essere un elenco di tragedie e diventano una biblioteca di lezioni apprese, in cui ogni caso serve a evitare che lo stesso errore si ripeta altrove.
